糖尿病の合併症

糖尿病の合併症は、糖尿病の3大合併症と呼ばれる糖尿病性網膜症・糖尿病性腎症・糖尿病性神経障害をはじめ、感染症や動脈硬化など様々です。めまい（眩暈）や立ちくらみ、便秘や下痢などの症状が糖尿病であらわれることもあります。糖尿病は合併症の病気といえます。糖尿病の合併症に高血糖による血管障害と神経障害がありますが、高血糖で細い血管に障害が起これば糖尿病性網膜症や糖尿病性腎症などの合併症のリスクが高まり、高血糖で太い血管に障害が起これば動脈硬化になり、虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）・脳梗塞・閉塞性動脈硬化症などの合併症のリスクが高まります。
■糖尿病の合併症 ：糖尿病性網膜症
糖尿病性網膜症とは、網膜出血や網膜剥離が起こり、重篤なケースでは失明に至る合併症です。
■糖尿病の合併症 ：糖尿病性腎症
糖尿病性腎症とは、腎機能が低下して腎不全に至る合併症です。
■糖尿病の合併症 ：糖尿病性神経障害
糖尿病性神経障害とは、末梢神経障害(特に下半身)、疼痛、知覚異常など多岐にわたる神経症状がみられる合併症です。

※上記は徐々に進行する糖尿病の慢性合併症です。糖尿病の急性合併症としては糖尿病性昏睡や急性感染症などがあります。

糖尿病では感染症に罹りやすく、感染症が速く重症化することが多く、回復にも時間がかかるといわれています。その原因には、糖尿病による高血糖が引き起こすところの、免疫機能の低下や毛細血管の血流の悪化が挙げられます。血糖値が高くなると、白血球成分のひとつである好中球の貪食機能（体内に侵入した細菌やウィルスを攻撃する機能）や免疫反応（抗体の反応）が低下します。細小血管（毛細血管）の血流障害で、酸素・栄養不足で細胞の働きも低下しますし、白血球が感染部位にとどきにくい状態になっています。そのため、肺炎・胆のう炎・膀胱炎・腎炎などの感染症の病気が起こりやすくなります。細胞の働きが弱っているところに抗生物質などの薬もとどきにくいため回復にも時間がかかります。加えて糖尿病性神経障害があると、尿路感染症や胆のう炎のリスクが更に高くなります。糖尿病性神経障害は自律神経障害による内蔵機能の乱れで膀胱炎・胆のう炎の原因になります。また、末梢神経のひとつの痛みを司る知覚神経の障害で症状が現われにくく、気付かないうちに感染症が進行してしまいます。糖尿病の人が感染症に罹ると、血糖値がいつもより更に上昇して血糖コントロールが大変になるため糖尿病そのものにも影響がでるだけでなく、さらに感染症を悪化させてしまう悪循環が生じます。
糖尿病では全ての感染症に罹りやすいといえますが、尿路感染症・風邪（上気道炎=鼻・喉の炎症）・肺炎・結核・胆のう炎・皮膚感染症（水虫やカンジダ症など）・歯周病（歯肉炎・歯槽膿漏）には日頃の注意が必要です。

歯周病は糖尿病の合併症のひとつといわれています。糖尿病は歯周病を悪化させるだけでなく、歯周病も糖尿病を悪化せる相互関係が指摘されています。糖尿病患者は歯周病になりやすく治りにくい、そして、歯周病が糖尿病を悪化がさせている可能性がある、ということです。実際に、歯周病の治療で血糖値のコントロールがしやすくなったとの報告もあります。
歯周病は歯の周囲のハグキなどの組織の細菌感染による慢性的感染症です。糖尿病で血糖コントロールが不良で血糖値が高い状態では、唾液分泌の減少・白血球機能の低下・微小血管障害・コラーゲン合成の阻害・終末糖化物質（AGE）の産生が起こり、歯周病菌が増殖しやすい環境になり歯周病が進行すると考えられています。重度の歯周病になると炎症を抑えようと様々な炎症性サイトカイン（免疫細胞が出す物質）が上昇することで、インスリン対抗性が高くなり糖尿病を悪化させるともいわれています。
歯周病を放置して歯を失ったりして軟らかい食べ物ばかりを食べるようになると、食後高血糖（食事の後に血糖値が急上昇する状態）を起こしやすいといわれます。糖尿病患者では糖尿病でない人に比して、歯周病の罹患は約2倍以上との報告もあります。歯周病防止のためには、糖尿病を進行させない・口の中を清潔に保つことが重要です。

※歯周病は歯肉炎と歯周炎に大別されます。歯肉炎は歯肉に炎症を起こしている状態です。歯肉炎の原因は、歯と歯の間や歯と歯肉の隙間に溜まった歯垢（プラーク）や歯石です。歯肉炎は軽度の歯周病です。歯肉炎の段階では歯槽骨の溶け出しはありません。歯肉炎は歯周炎に進行し歯槽骨が溶け始めます。歯周病が進んで歯を支える歯槽骨が壊れると、壊れた歯槽骨や周囲の組織が膿として口の中に漏れ出します。この状態を歯槽膿漏と呼びます。

糖尿病の合併症という場合は通常慢性合併症を指します。糖尿病の慢性合併症に血管障害があり、血管障害は細小血管障害（細い血管に起こる障害）と大血管障害（太い血管に起こる障害）に分けられます。大血管障害で挙げられるのが虚血性心疾患（狭心症・心筋梗塞）・脳血管障害（脳梗塞）・閉塞性動脈硬化症で、糖尿病の大血管合併症のなかでは心筋梗塞が最も多いといわれています。ただし、これら大血管障害は動脈硬化を基盤とした合併症で糖尿病特有の合併症ではありません。糖尿病の合併症としても現われますが、糖尿病は危険因子のひとつであって、高血圧・高脂血症・肥満・喫煙など他危険因子と絡み合って、糖尿病の発症や経過（病期）とは関係なく発症します。糖尿病がある場合は、糖尿病でない場合よりも重症で治療効果が悪いとされています。

※糖尿病性壊疽は神経障害と血管障害が原因です。血管障害としては、閉塞性動脈硬化症と密接に関連しています。閉塞性動脈硬化症とは、腹部～下肢の動脈（大動脈下部～大腿動脈の範囲）によく見られる血行障害です。

閉塞性動脈硬化症（ＡＳＯ）と関連して起こる糖尿病の合併症に糖尿病性壊疽（足趾壊疽）があります。閉塞性動脈硬化症は壊疽を起こす最も多い病気といわれています。閉塞性動脈硬化症（ＡＳＯ）は50歳以上の男性に好発する病気ですが、糖尿病があると20歳代からでも発病しますし男女差はありません。糖尿病性閉塞性動脈硬化症の特徴は、糖尿病でない閉塞性動脈硬化症よりも血行障害が早く進行し症状が重症化することです。糖尿病性閉塞性動脈硬化症が重症化しやすい原因が重なることで、足が壊疽を起こしやすく壊疽の範囲が急速に拡がって、感染症を併発しやすいため手遅れになって足切断という事態に陥りやすいのです。
■糖尿病性閉塞性動脈硬化症が重症化しやすい原因
○膝から下の動脈である下腿動脈の多発分節性狭窄と閉塞
○下腿動脈～足部動脈の石灰化による血行障害
○毛細血管の血行障害（神経障害による血管反射の障害による）
閉塞性動脈硬化症（ＡＳＯ）の原因は粥状硬化とよばれる動脈硬化です。足の動脈壁にコレステロールが沈着することで動脈が狭くなり血栓がこびり付いたりして更に狭くなり、最終的に血管が詰まって血液が流れなくなります。そのために栄養や酸素がどどかずに手足の先端から細胞が壊死していきます。放置していると皮膚が黒く乾いてみえるようになり欠損したり腐ってきます。閉塞性動脈硬化症の症状は、歩くとふくらはぎが痛みますが一休みすると痛みが消えて歩けるようになる症状を繰り返す間欠性跛行とよばれる初期症状に始まり、進行すると足の指先に小さな傷ができて徐々に範囲が広がり潰瘍に進行して痛みも伴います。その痛みは徐々に強くなって夜寝ていても痛みで目が覚めたり、痛みで眠れなくなったりします。壊疽とは、局所的に壊死に陥った皮膚から皮下組織が腐敗菌感染したもので、変色（黒色や褐色）し悪臭を放ち壊死部分が脱落するなどの症状があります。壊疽の放置は敗血症による死亡に繋がります。そのため酷い壊疽では足切断を余儀なくされることもあります。
■閉塞性動脈硬化症の症状
○歩くと足が痛くなるが、一休みすると痛みが消えて再度あるけるようになる。（間欠性跛行）
○足が冷たい、足がしびれる。
○足の色が悪い。
○足の傷がなかなか治らない。
○軽い打撲で傷が大きくなったり、治りが悪い。
○皮膚が黒くなって欠損したり脱落したりする。（壊死・壊疽）

日本の糖尿病性壊疽の特徴は神経障害と血管障害の混合型が多いことです。また、この糖尿病性壊疽の特徴は糖尿病性神経障害（末梢性の神経障害）を基盤としているため、痛みを感じる知覚神経の麻痺によって、靴づれの傷・水虫・深爪・たこなど足趾（そくし・足の指）にできた小さな傷が化膿しても気付かずに悪化させてしまうことも少なくありません。たとえ足趾（そくし・足の指）の異常に気付いていても痛みがないため放置して病変部に細菌感染して壊疽や潰瘍化を引き起こしたりします。壊疽を放置していると敗血症を引き起こし死亡に至ります。糖尿病性閉塞性動脈硬化症では壊疽が急速に進むため足切断が必要なケースが多いといわれています。閉塞性動脈硬化症は腹部～下肢動脈（大動脈下部～大腿動脈）によく起こる血行障害です。小さな傷や圧迫を受けやすい足趾（そくし・足の指）の先など血流の悪いところから皮膚の壊死・潰瘍が生じます。血流が悪いために治りが悪く病変部が広がっていきますから、足切断を避けるための適切な治療が早急に必要になります。
糖尿病性壊疽の予防は、糖尿病のコントロールをして神経障害が出ないようにすることはいうまでもなく、日常生活の注意事項があります。やけど以外の糖尿病性壊疽は、主に体重の掛かる足底部や趾間に好発しますから、足の小さな傷がないかどうかのチェック、また足を清潔に保つよう気を配ることが大切です。

糖尿病性壊疽の治療においては初期治療が予後を大きく左右します。厳格な血糖のコントロールはもちろん必須ですが、糖尿病性壊疽の治療として、局所を安静して抗生物質で感染症治療をしたり血行促進剤などの薬物治療などの保存療法で多くは治癒するとされています。これら治療に加えて補助治療としてのバーガー体操は大変有効とされています。糖尿病性壊疽の治療を早期に適切な治療方法で行えば、糖尿病性壊疽による下肢切断はそうあることではないといえます。ただ、糖尿病性閉塞性動脈硬化症による壊疽の場合は治療が難しく下肢切断ということもあります。糖尿病性閉塞性動脈硬化症のように血行障害による潰瘍や壊疽がある場合は、バイパス手術や切断手術があります。壊疽になったら即切断手術というのではなく、バイパス手術を検討するのが良いようです。バイパス手術は壊疽になって黒くなった組織を救うことはできませんが、手術時点で生きている組織・足・趾を救う手術です。切断手術において、壊疽した局所が黒くその範囲や感染が足首を越えている場合は膝下切断が、長期間治らない壊疽や潰瘍の場合は膝上切断が検討されるようです。下肢切断で考慮すべきは、切断手術後の生命予後はあまり良好とはいえないことです。
糖尿病性壊疽になったら早期治療が重要ですが、壊疽にならない予防が先決です。血糖のコントロールはいうまでもなく、日頃から足の異常のチェックと、フットケアとして足を清潔に保つ・深爪をしない・足にあった靴を履くなどの心がけが大切です。

マゴットセラピー（ＭＤＴ・マゴット治療）が糖尿病性壊疽の治療として注目されています。マゴット治療とは、無菌マゴット（うじ虫）を用いて四肢創傷の潰瘍の治癒を促す治療方法です。ウジムシを使うマゴットセラピーの治療方法は、無菌ウジムシを数日間患部に置いてガーゼなどで覆うという治療です。マゴットの作用は、壊死した組織を溶かして創を清浄にする、殺菌作用がある、創傷の治癒を促すこととされています。もともとマゴット治療（マゴットセラピー）とは、抗生物質や外科的治療（手術）が登場し進歩するまでは潰瘍の治療方法のひとつでした。再びマゴット治療（マゴットセラピー）が注目されている理由は、抗生物質抵抗性をもつ感染性潰瘍が現われ治療が難しくなってきていることなどによると考えられます。ただ、マゴット治療（マゴットセラピー）を実施している病院は少なく、健康保険対象外で全て自己負担（自費治療）になります。糖尿病性壊疽の治療にはバイパス手術や切断手術がありますが、足を切断するまえに医師に相談してみるのもよいと考えられます。マゴット治療が適応するかどうかは、マゴット治療のできる病院での診断が必要です。

※マゴット治療とは、マゴットセラピーとも呼び、MDTは「Maggot Debridement Therapy」の略語です。

糖尿病の合併症というと一般的に慢性合併症を指しますが、糖尿病の合併症には急性合併症があり、代表的なものに糖尿病性昏睡と急性感染症が挙げられます。治療の進歩、特にインスリン療法によって発症と予後（経過）は著しく改善されています。ですが、糖尿病の急性合併症は文字通り急に発症しますから、本人が対処できないこともあります。家族など周りの人が症状や対処法を理解しておくことが大切です。
■糖尿病の急性合併症：糖尿病性昏睡
糖尿病性昏睡には、低血糖性昏睡、ケトン性昏睡（ケトアシドーシス昏睡）、非ケトン性高浸透圧性昏睡、乳酸アシドーシス、があります。
○糖尿病の糖尿病性昏睡：低血糖性昏睡
低血糖昏睡とは、血中ブドウ糖が極度に減少して起こる昏睡です。
○糖尿病の糖尿病性昏睡：ケトン性昏睡（ケトアシドーシス昏睡）
ケトアシドーシス昏睡とは、血液中に極度のインスリン不足が生じて過剰なケトン体の蓄積（ケトアシドーシスの状態）されることて起こる昏睡です。
○糖尿病の糖尿病性昏睡：非ケトン性高浸透圧性昏睡
非ケトン性高血糖高浸透圧性昏睡とは、ケトアシドーシスの状態にならず起こる昏睡です。
○糖尿病の糖尿病性昏睡：乳酸アシドーシス昏睡
乳酸アシドーシス昏睡とは、血液中に極度の乳酸増加により、血液が酸性状態になるアシドーシスによる昏睡です。
■糖尿病の急性合併症：急性感染症
糖尿病を発症して血糖値が250mg/dl以上なると白血球の殺菌作用の急速な低下により、細菌やウイルスなどに対する免疫力が低下して、感冒・結核・肺炎・尿路感染症などになりやすく、発熱を伴う時はインスリン抵抗性が増大して高血糖が増悪しやすいとされています。高齢者や、血糖コントロールが不良であったり、重篤な合併症があるほど感染症に罹りやすく重症化しやすいとされています。

糖尿病の急性合併症である糖尿病性昏睡のひとつに低血糖性昏睡があります。低血糖昏睡とは、血液中のブドウ糖が極度に減少して起こる昏睡です。低血糖性昏睡は、薬物療法（インスリン注射や経口糖尿病薬）の治療と食事療法のバランスが崩れたときに起こりやすくなります。激しすぎる運動によっても血糖値が著しく低くなります。低血糖性昏睡の症状は、血糖値が65mg/dl以下で空腹感・吐き気・頭痛など、血糖値が50mg/dl以下で冷や汗・動悸・ふるえなど、血糖値が40mg/dl以下になると痙攣・意識障害が起こり意識を失い昏睡状態に陥ってしまいます。低血糖性昏睡に陥らない対策としては、低血糖の徴候を感じるたときは、角砂糖・砂糖水やジュースなどを摂って低血糖状態を改善したり、グルカゴン注射（血糖をあげる注射）で安静にします。意識が低下しているときは、医師による早急の治療が必要になります。

※糖尿病の急性合併症である糖尿病性昏睡には、低血糖性昏睡、ケトン性昏睡（ケトアシドーシス昏睡）、非ケトン性高浸透圧性昏睡、乳酸アシドーシス昏睡があります。

糖尿病の急性合併症である糖尿病性昏睡のひとつにケトン性昏睡（ケトアシドーシス昏睡）があります。ケトアシドーシス昏睡とは、血液中に極度のインスリン不足が生じて、過剰にケトン体が蓄積されることて起こる糖尿病性昏睡です。1型糖尿病で、風邪などで食欲不振のときに低血糖になるのを恐れて薬の内服やインスリンを減らした結果にケトアシドーシスの状態になるなど、１型糖尿病で起こりやすい急性合併症です。糖尿病性ケトアシドーシスの症状としては、多尿・脱水・皮膚緊張の低下・起立性低血圧・低血圧・頻脈にはじまり、血中ケトン体濃度が高くなると吐き気や嘔吐の症状が現われて体液が大量に失われ脱水症状を促進させます。急激にインスリンの作用不足が生じるとブドウ糖の利用ができないため、脂肪が代用されて副産物として産生されるケトン体が血液中に増えると、高血圧に加えて血液が酸性に傾いてケトアシドーシスという状態になります。糖尿病性ケトアシドーシスを放置するとケトン性昏睡（ケトアシドーシス昏睡）に陥り、そのままにしておくと脱水状態の症状をきたして急性腎不全や急性心不全などに至ります。糖尿病性ケトアシドーシスの症状として、ケトン臭を伴うクスマウル大呼吸と呼ばれる特徴的な呼吸がみられます。糖尿病性ケトアシドーシスの治療は、入院による持続的なインスリン投与が必要です。また、脱水症状の改善・電解質の点滴静注・酸性化した体液の補正に加えて、糖尿病性ケトアシドーシスを引き起こした原因の治療も必要になります。
２型糖尿病では糖尿病性ケトアシドーシスは殆どない症状ですが、２型糖尿病でも、糖尿病性ケトアシドーシスとは無縁ではありません。肺炎などの感染症でインスリンの効果が低くなってケトアシドーシスを引き起こすことがあります。また、２型糖尿病患者がペットボトル飲料の多飲によってケトアシドーシスを引き起こす清涼飲料水ケトアシドーシスがあります。

※糖尿病の急性合併症である糖尿病性昏睡には、低血糖性昏睡、ケトン性昏睡（ケトアシドーシス昏睡）、非ケトン性高浸透圧性昏睡、乳酸アシドーシス昏睡があります。
※ケトアシドーシスとは、ケトン体（酸性物質）が血液中に増えることで血液が酸性の状態のことです。
※アシドーシスとは、動脈血のpH（水素イオンの濃度）が下がって酸性値に傾いている状態のことです。正常な血液のpHは7.35～7.45の弱アルカリ性です。
※糖尿病性ケトアシドーシス：Diabetic Ketoacidosis　（DKA）

糖尿病の急性合併症である糖尿病性昏睡のひとつに非ケトン性高浸透圧性昏睡があります。非ケトン性高浸透圧性昏睡とは、ケトアシドーシスの状態にならずに起こる糖尿病性昏睡です。非ケトン性高浸透圧性昏睡は、２型糖尿病の高齢者に起こりやすい急性合併症です。２型糖尿病ではインスリン分泌が少しは保たれていますから、通常はケトーシスは伴わず非ケトン性になります。シックデイ（糖尿病の人が糖尿病以外の病気にかかったときを指します）におきやすく、高血糖に脱水症状が誘発原因になって血液の浸透圧が高くなって昏睡に至ります。
非ケトン性高浸透圧性昏睡の症状としては、脱水症状から痙攣・片麻痺・幻視・言語障害などの症状が現われ、そのまま放置していると昏睡に至ります。血糖値が600mg/dl以上の高血糖で昏睡に陥りやすいとされています。非ケトン性高浸透圧性昏睡は死亡率が高いため早急な治療が必要です。非ケトン性高浸透圧性昏睡の治療としては、病院で点滴による脱水症状を阻止したり、即効性インスリン注射などの治療が行われます。治療中には、血栓塞栓症・脳浮腫・肺水腫などの合併症の回避が必要とされます。

※糖尿病の急性合併症である糖尿病性昏睡には、低血糖性昏睡、ケトン性昏睡（ケトアシドーシス昏睡）、非ケトン性高浸透圧性昏睡、乳酸アシドーシス昏睡があります。
※ケトアシドーシスとは、ケトン体（酸性物質）が血液中に増えることで血液が酸性の状態のことです。
※アシドーシスとは、動脈血のpH（水素イオンの濃度）が下がって酸性値に傾いている状態のことです。正常な血液のpHは7.35～7.45の弱アルカリ性です。
※高浸透圧性非ケトン性昏睡：Nonketotic Hyperosmolar Coma（NKHC）、HONC/HNKCとも略記されます。

糖尿病の急性合併症である糖尿病性昏睡のひとつに乳酸アシドーシス昏睡があります。乳酸アシドーシス昏睡とは、膵臓での乳酸の利用が減ると同時に血液中の乳酸が極度に増加して血液が酸性になる状態が続いた結果の昏睡です。糖尿病による糖代謝異常が乳酸アシドーシスの原因になります。糖尿病ではインスリン作用不足のため乳酸が蓄積しやすい状態にあり、アルコールの多飲や心筋梗塞などの心血管疾患などが誘因となって発症するといわれています。乳酸アシドーシスの症状は、筋肉痛・筋肉痙攣・倦怠感・脱力感・腰痛・胸痛・吐き気・嘔吐などの初期症状に始まり、進行すると乳酸アシドーシスの特徴的な症状である過呼吸や脱水・低血圧・低体温などの症状が現われ、放置すると昏睡状態に陥ります。昏睡状態に至ると死亡確率が高くなります。乳酸アシドーシスの治療は、低酸素血症の改善・乳酸アシドーシスの原因になる疾患の治療・アシドーシスの補正などの治療が行われます。
糖尿病の薬物療法で使われる飲み薬のビグアナイド系の薬は、副作用として乳酸アシドーシスになる可能性があります。肝臓・腎臓・心臓が悪い、または高齢者では注意が必要といわれています。

※糖尿病の急性合併症である糖尿病性昏睡には、低血糖性昏睡、ケトン性昏睡（ケトアシドーシス昏睡）、非ケトン性高浸透圧性昏睡、乳酸アシドーシス昏睡があります。
※アシドーシスとは、動脈血のpH（水素イオンの濃度）が下がって酸性値に傾いている状態のことです。正常な血液のpHは7.35～7.45の弱アルカリ性です。
※乳酸アシドーシス：Lactic Acidosis　（LA）